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关于市本级2014年度医疗保险基金审计整改情况的报告
--2016年5月31日在市四届人大常委会第36次会议上
作者:管理员        来源:本网        日期:2016/6/25 10:53:27        

市医疗保险管理局


  主任、各位副主任、秘书长、各位委员:
  按照《关于十堰市2014年医疗保险基金审计报告》(鄂审社报[2015]150号)要求,我局高度重视,迅速召集相关部门进行专题研究和安排部署,对审计发现问题展开深入调查,对存在问题举一反三、立行整改,制定出台相关的管理办法杜绝此类问题再次发生。现将整改情况报告如下:
  一、关于骗取医保基金3.88万元及违规享受待遇0.41万元问题
  审计发现:十堰市有8名参保人伪造住院病历获取了门诊特慢性病补贴,骗取医保基金3.88万元。
  不符合条件人员享受医疗保险待遇0.41万元。十堰市医保局批准2名不符合慢性病条件的参保人,享受门诊慢性病医疗保险待遇0.41万元。
  经调查核实,上述两个问题都属于慢性病管理方面的问题,整改情况如下:
  (一)停止10名参保人员的门诊特殊慢性病待遇。省审计组查出8名参保人员通过虚假资料申办慢性病后,我局根据《十堰市基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法》(十人社发[2013]73号)第十二条“参保人员申请慢性病时提交虚假病情资料的,一经查实,取消其慢性病鉴定资格”的规定,于2015年6月及时停止了8名参保人员的慢性病待遇。此外,我局在收到市政府转发的审计报告后,于2015年11月及时暂停了2名不符合标准的参保人员的慢性病待遇。
  (二)配合十堰市纪委调查8名参保人员涉嫌伪造病历的问题。省审计厅将此问题移交至十堰市纪委后,我局按照省审计厅移交函和市纪委的说明和要求,前往相关医院调取资料,联系并约谈涉事的8名参保人员,责成其写出了情况说明,并通过医院或涉及的其他人员对事实进行了核实,对医院可能涉及的违规行为也进行了排查,并形成正式书面报告上交至市纪委。
  (三)协助市人社局追回骗取的医保基金并处相应罚款。我局在市纪委的指导下,将审计中发现的慢性病申报问题及时向市人社局进行汇报。现市人社局已根据《社会保险法》规定启动对8人所骗基金的追缴和罚款程序。
  (四)配合人社局调整慢性病申报政策。我局结合工作实际,思考各环节风险点和申报中可能存在的管理漏洞,借鉴省内周边市州的实践经验,组稿并由市人社局出台了《十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病申报评定规程》(十人社发【2015】84号)文件,明确了通过医院的便利条件,由经治医院负责审核和把关门诊慢性病申报资料的真实性,慢性病政策得以进一步完善,我市慢性病申报评审工作进一步规范,定点医院在慢性病申报中的工作职责得以体现。
  (五)从定点协议入手,明确医疗机构责任。我局以审计报告指出的问题为出发点,积极思考参保人员获取虚假资料过程中定点医疗机构可能存在的风险点,在2015年8月召开两定机构大会,通过培训加强定点医院对慢性病申报工作的重视。后于2015年9月与定点医院签订了新的医保服务协议,将“乙方(医院)严禁为医保患者申报慢性病、工伤和生育待遇提供虚假资料,一经发现,甲方(十堰市医保局)按骗取医保基金行为追究乙方相关人员责任和经济损失”明确列入协议。
  (六)对医院进行慢性病规程宣讲和培训。我局在收到慢性病申报规程的正式文件后,迅速联系市内涉及慢性病申报的医院,及时将规程内容向各医院分管领导、医保科(办)负责人进行开会宣讲,对后期工作的各个环节进行培训。在征求多方面意见后,我局及时修订出新申报表和宣传单,并通过业务科室和各医院进行发放。现2016年元月份的慢性病申报工作已按新规程规定顺利完成。
  (七)加强定点医疗机构的管理。此次审计中发现有个别定点医院未经核实即在虚假申报资料上加盖公章,甚至存在病历书写及病历管理上的漏洞。我局在征得市纪委同意的情况下,已将相关情况向医院进行了通报,要求医院进行整改并加强管理。
  (八)加强申报评审鉴定管理工作。后期开展2016年慢性病评审工作时,我局将组织专家进一步认真学习医保相关政策,加强对慢性病评审工作的重视,提高责任心,发挥专业优势,积极认真做好慢性病的鉴定工作。
  二、关于违规报销医疗费用3.09万元问题
  审计发现:2014年市医保局违规报销参保人张某某在北京就医的门诊费用1.95万元和无原始发票住院费用1.14万元,两项共计支付职工医保基金3.09万元。
  经调查核实:由于该患者为癌症病人,且已去世,所有费用真实发生、情况特殊,原始发票已由家属提供给中国红十字会作为援助的证据,患者家属提供的是发票复印件用于医保报销。此事经市政府协调,多部门共同协商议定。在今后的工作中将避免此类问题的再次发生。
  三、关于管理不规范问题
  (一)欠缴城镇职工基本医疗保险费438.04万元。截止2014年末,市本级参保单位累计欠缴城镇职工基本医疗保险费438.04万元。
  经调查核实,针对部分单位存在欠缴医保438万元,我市采取措施,对欠费单位进行积极的催缴,通过电话联系与上门沟通,并结合年度申报等工作,对欠费单位情况逐一予以清理,对正常生产缴费单位发出征集通知,欠费单位正积极缴纳欠费。截止目前,已征缴医保费377.34万元,其余欠款还在逐步征缴当中。
  (二)重复参保获得财政补助资金。截止2014年12月,十堰市本级有3216人重复参加居民医保和新农合,市医保局将重复参保人数上报多获得财政补助资金。
  经调查核实,重复参保现象是全国范围内的共性问题,由于政策上的差异、管理主体的不同、统筹层次不同和部门间信息系统未共享等原因,造成居民医保和新农合重复参保问题的产生。市政府已积极组织人社、卫计部门研究加快推进城乡医疗一体化进程,建立信息共享机制,减少重复参保现象。
  (三)定点药店经营不规范。抽查10家定点药店,发现存在药师不在岗、无处方配售处方药和将其它药品串换成中草药在医保系统中销售等情况。
  经调查核实,上述不规范经营情况:一是为规避医保监管,将生活日用品、化妆品等不允许使用医保个人账户购买的商品串换项目名称销售。二是将医保目录外的药品、医疗保健品、计生用品等允许使用医保个人账户结算的项目,因结算系统中无对应项目名称,以“中草药”明目列入结算。三是定点药店为求结算操作的便捷,在为顾客服务时加快购销流程的速度,具体操作时不对应寻找相关项目,直接以“中草药”结算。
  整改情况:市政府已责成市人社局重新修订完善了《定点医疗机构管理办法》和《定点零售药店管理办法》,要求各医保定点药店,不允许摆放生活日用品和化妆品,不得串换名称项目进行医保结算,对查处有此类违规行为的定点药店严格按协议处罚。目前已责令50家违规定点药店暂停营业进行整改。
  (四)定点医疗机构在床率不符合要求。十堰市人民医院中医科(中西医科)、十堰经济开发区人民医院和十堰经济开发区社区卫生服务中心3家医疗机构的医保病人在床率分别为65.4%、65.2%和86%。
  整改情况:医保协议中关于在床率指标的考核,主要目的是加强医院自身管理,把控好收治患者出入院指征,避免小病大治、挂床治疗,也能将规避检查的冒名住院患者的费用拒付,使医保统筹基金支出更合理。我局已根据市领导意见和审计组抽查结果,按协议中对床位率的要求进行了处理,审扣市人民医院中西医结合科当月医保统筹基金支付35336元的30%共计10600元;审扣经济开发区人民医院当月医保统筹基金支付90254元的30%共计27076元;审扣经济开发区社区卫生服务中心当月医保统筹基金支付39658元的10%,共计3966元。
  (五)分解住院重复支付住院起付费用,加重参保人负担。十堰市183名参保病人因医疗机构分解住院,每人多支付住院起付费用400元。
  整改情况:
  1、及时向医院通报审计反映的问题,要求医疗机构加强住院环节管理和服务。我局召集相关医院,对分解住院问题进行通报,要求医院深入学习医保政策,加强住院病人管理,强化内部诊疗衔接,真正落实服务协议。经数月整改,现各定点医疗机构分解住院的情况明显减少。
  2、要求医院及时纠正分解住院致病人重复支付起付线问题,将参保人员多负担的费用退还给参保人员。医疗机构将参保人员的住院费用进行分解后,导致参保人员重复支付一次起付标准。按照我市医保政策计算,参保人员实际多支付了340元的费用。目前已要求医院按照每人340元的标准退还给参保人员,共计62220元。
  3、对医院处以违规金额2倍的罚款。根据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十八条的规定,以每人340元的金额为基准,对医院处以违规金额2倍的罚款,共计124440元。
  (六)未按规定提取城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金。截止2014年末,十堰市医保局尚未按规定提取居民基本医疗保险门诊统筹基金,未对门诊统筹基金进行专帐核算。
  整改情况:已按《十堰市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》(十政办规[2011]4号)要求,对居民门诊统筹基金进行专帐核算。
  (七)核算不规范。市医保局将2014年城镇居民基本医疗保险基金、工伤保险基金、生育保险基金、特殊人员医疗基金等基金的利息收入134.21万元,全部作为城镇职工基本医疗保险基金利息收入入账,未分别核算。
  整改情况:2015年上半年,市财政局和市人社局联合出台了《关于进一步加强和规范市级社会保险基金管理的通知》(十人社函[2015]39号),对社会保险基金利息的计算作了具体规定,我局已经从2015年初开始按规定要求银行分别计算各险种的活期利息。
  (八)同一身份对应多个参保人或参保信息。
  整改情况:市政府已责成市养老保险局于审计工作结束后,向软件开发商提出程序修改意见,对同一身份证号码的唯一性作出识别限制,目前程序已修改完善,将不会再出现一个身份证多次参保情况。同时对以前存在的多次参保数据,已经进行了核实清理。
  今后,我局将以此次审计发现问题整改为契机,进一步加强管理,完善机制,汲取教训,强化监管,切实做好医保基金管理工作。
  专此报告。


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